Author: 専務理事
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Company: 日本農業機械化協会

様式　査-１号                                                                        

令和　　年　　月　　日

査定事業者実施届出書

  新潟県査定士協議会会長　殿   

   　　　　　　　　　　　　　    （代表査定事業所）
   　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
                                       名　称　　　　　　　　　　　　　　　　
                                   　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印

  当事業者は、一般社団法人日本農業機械化協会が定める中古農業機械査定士制度運営規程（以下「運営規程」という）第５条に基づき、中古農業機械の査定業務を実施することとしたので届け出いたします。
　届け出にあたっては、協会の実施する「中古農業機械流通実態調査」に協力するとともに運営規程等を遵守し、公正な中古農業機械取引の発展に努めることを誓約いたします。

　　1．古物営業許可

| 古物営業許可 | 第　　　　　　　号 | |
2．実施事業所リスト |
| 拠点の名称 | 郵便番号、住所、TEL | |

〒
TEL

3．中古査定士名簿 |
| 査定士番号 | 氏　　名 | （フリガナ） | 国家資格名農業機械 整備技能資格 又は、準ずる資格名 | 資　　格 取得年月日 | 所属事業所名 | |

4．査定事業者標示板　　　要　　不要  (いずれかを消去)　　　　　　　　　　                      

 ※標示板は日本農業機械化協会から送付いたします。(送料込・税別3,000円)